Borttagen text

Styrdokument

Riksdagen antog 2008 en vision att ingen ska behöva ta sitt liv, d.v.s. att ingen bör hamna i en så utsatt situation att den enda utvägen upplevs vara suicid (Prop 2007/08:110 ”En förnyad folkhälsopolitik”).

Nio nationella strategier för suicidpreventionen föreslogs:

Att förbättra livschanser för mindre gynnade grupper
Att minska alkoholkonsumtionen generellt och i högriskgrupper
Att minska tillgänglighet till höggradigt dödliga medel för suicid
Att börja hantera suicid som psykologiska olycksfall
Att tidigt uppmärksamma personer i behov av medicinska, psykologiska och psykosociala insatser
Att sprida kunskap om evidensbaserade metoder för att minska suicid
Att öka kunskapen om självmordsnära personer hos personal och andra nyckelpersoner i vården.
Att införa händelseanalys av Lex Maria-anmälda suicid.
Att stödja frivilligorganisationer

Strategierna betraktas som utgångspunkten för det suicidförebyggande arbetet i landet, och är viktiga för att få en generell vägledning.

I Regeringens proposition ”En god och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik” (Prop 2017/18:249) föreslås särskilda insatser för två specifika riskgrupper: den samiska befolkningen och HBTQ-personer. I övrigt nämns inte suicid som ett problemområde. I flera tidigare regeringspropositioner tas dock suicid upp som ett viktigt problemområde.

Folkhälsomyndigheten har sedan maj 2015 i uppdrag av regeringen att samordna arbetet med suicidprevention på nationell nivå. Fokus ligger på att bygga upp en långsiktig struktur för samverkan mellan olika aktörer

Socialstyrelsen tar kontinuerligt fram riktlinjer eller kunskapsöversikter för det kliniska arbetet. År 2003 presenterades en kunskapsöversikt avseende vård av suicidnära patienter (SoS, 2003). Tanken är att dessa vårdrelaterade riktlinjer ska vara vägledande för framtagandet av regionala och lokala riktlinjer.

----

Aktiviteterna som rekommenderas är uppdelade i tre delar: Universell, Selektiv och Indikerad prevention.

Universell prevention avser insatser som riktas till en större population oavsett deras risk för suicid, exempelvis alla invånare i en region eller alla elever i en skola. Selektiv prevention avser insatser som riktas till populationer med förhöjd suicidrisk, medan indikerad prevention avser insatser som riktas till populationer som har en etablerad suicidproblematik, som exempelvis har genomfört ett suicidförsök eller har suicidtankar (WHO, 2014). Under respektive del beskrivs två typer av rekommendationer: förutsättningar och evidensbaserade insatser.

-------

Skyddsfaktorer

Personlighetsdrag: utåtriktad, varm/vänlig, ängslig, optimistisk Hög problemlösningsförmåga Högt självförtroende, hög självkänsla Tillgång till natur (t.ex. träd, parker mm.) Hög copingförmåga

Icke-kliniska faktorer

Hög ålder Manligt kön HBTQ+ Ursprung från vissa minoritetsgrupper Ursprung från länder som har höga suicidtal (Ungern, Ryssland, baltiska länder m.fl.) Anhörig eller närstående till person som har suiciderat/gjort suicidförsök, eller exponering för suicid på annat sätt Personlighetsdrag: introversion, hopplöshet, aversion mot förluster, impulsivitet, aggression, ängslighet Dålig problemlösningsförmåga Förlust (jobb/dödsfall/brutna relationer/pengar etc.), sorg, ofrivillig ensamhet, abort Socioekonomisk status (fattigdom/låg utbildningsnivå/arbetslöshet) Social isolering/ensamhet Erfarenhet av krig/väpnad konflikt/katastrof Migration/Asylprocess (stressorer i samband med acklimatisering men också erfarenhet av krig/vapenkonflikt/katastrof) Diskriminering/kränkande särbehandling/trauma/våld/sexuella övergrepp/våld i nära relationer Dålig sömn (subklinisk nivå) Intoxikationsinriktad alkoholkonsumtion (som t.ex. vid nyårsfirande) Existentiell ångest

Riskfaktorer

Kliniska (vårdrelaterade) faktorer

Tidigare suicidförsök Beroendesjukdom Somatisk sjukdom (t.ex.cancer, epilepsi, diabetes, KOL, smärttillstånd) Psykiatrisk sjukdom (alla, men t.ex. psykossjukdom, bipolaritet, personlighetssyndrom) Samsjuklighet (av alla slag) Funktionsnedsättning (t.ex. autism) Hinder för vårdsökande (t.ex. på grund av stigma, distans, oförmåga) Dålig följsamhet till vård/behandling Ärftlighet för suicid (samt för alla ovan listade sjukdomar)

Meningsfullt liv/känsla av sammanhang (t.ex. ha personliga relationer, partner, vara förälder, ha en karriär, känna egenmakt mm.)
Starka moraliska eller religiösa invändningar mot suicid
Tryggt anknytningsmönster till viktiga personer (vårdnadshavare/partner)
Aktivt föräldraskap (skyddsfaktor för barnet)
God skol-/arbetsmiljö

-----

Övergripande slutsats rörande vårdkedjan

I den aktuella litteratursökningen identifierades ett relativt stort antal systematiska sammanställningar och originalstudier. Evidensen har bedömts vara måttlig för lågintensiva patientuppföljningar med telefon och brev, tele-help/tele-check samt outreach-interventioner. Dessa typer av lågintensiva insatser har potential att minska suicidtalen eftersom det är ett stöd som kan ges till en större population samtidigt.

Lågintensiv patientuppföljning är både relevant och praktiskt genomförbar i en svensk kontext. Två svenska registerstudier har visat att cirka 5% av de som har vårdats för ett suicidförsök tog sitt liv inom ett år efter det senaste försöket (Narusyte m.fl. 2019; Runeson m.fl., 2010). Individer som vid indexförsöket använt sig av en potentiellt dödligare metod (t.ex. hängning/kvävning/strypning, dränkning, skjutning, explosiva ämnen, hopp från hög höjd) löpte större risk att senare dö i suicid jämfört med de som använt förgiftning med fasta och flytande ämnen som metod (Runeson m.fl., 2010). Patientgrupper som använder mer dödliga metoder är eventuellt den mest relevanta målgruppen för en sådan intervention, eftersom de har högre risk för suicid. Detta kan vara beaktansvärt om interventionen av praktiska eller ekonomiska skäl inte kan ges till alla. Endast en implementering av lågintensiva patientuppföljningar har genomförts i Sverige (Cedereke m.fl., 2002), och generaliserbarheten till en svensk kontext är därför osäker. Insatsen är dock praktiskt genomförbar, men kulturell anpassning av dessa program bör göras innan implementering.

Mekanismer som tros göra patientuppföljningar effektiva inkluderar ökat socialt stöd, ökade kunskaper kring psykisk hälsa, samt inlärning av alternativa beteendemönster (Milner m.fl., 2016). En ytterligare förklaring är ökad behandlingskontinuitet bland patienter (treatment adherence) (Meerwijk m.fl., 2016). När interventioner som berör vårdkedja ska anpassas till svensk kontext bör dessa mekanismer beaktas.

Uppföljningar med hjälp av brev och vykort kan vara problematiska av sekretesskäl. Eftersom en patient kan dela postadress med andra personer som enkelt kan få tillgång till breven, kan sekretessen kring sjukdomstillståndet röjas. Telefonsamtal, SMS, e-post och ”gröna kort” är inte lika problematiska i detta avseende.

Vidare har evidensen bedömts vara svag för green cards, case management, intensiv case management, care management, och Bostad Först. Vår egen reflektion kring dessa resultat är att insatser som erbjuder socialt stöd, snarare än instrumentellt stöd, tycks ha större suicidpreventiva effekter (jämför exempelvis studien av Hvid m.fl., 2011 med studierna av Morthorst m.fl., 2012 och Deykin m.fl., 1989).

Studien om Housing First (HF; Aquin m.fl., 2017) är relevant i den svenska kontexten, och har redan implementerats i flera kommuner i Sverige (Sveriges Kommuner och Landsting, 2017). Beslutsfattare och projektansvariga för Bostad Först bör vara medvetna om att den kanadensiska studien med relativt stort urval (N = 2255) inte kunde påvisa några signifikanta reduceringar i suicidtankar och suicidförsök, efter att kontrollerat för viktiga kovariat, även om sådana insatser kan öka individers livskvalitet i övrigt. För att minska suicidrisken i denna mycket utsatta grupp är det förmodligen nödvändigt att komplettera HF och intensiv case management/Assertive Community Treatment (ACT) med andra psykosociala insatser, exempelvis terapi.

I den aktuella litteratursökningen identifierades fem meta-analyser som beräknat effekterna av blandade interventioner som rör vårdkedjan (Inagaki m.fl., 2015; Meerwijk m.fl., 2016; Milner m.fl., 2015; Riblet m.fl., 2017). Dessa meta-analyser har kombinerat effekterna av interventioner som rör patientuppföljningar med telefon eller brev, case management, outreach och green cards, med mera. På grund av att olika interventionstyper har blandats har vi bedömt att dessa meta-analyser inte har bidragit till evidensen för enskilda insatstyper. Dock kan de anses indikera någonting om effekterna av vårdkedjan mer generellt. De meta-analyser som visat på positiva effekter var Meerwijk m.fl. (2016) och Inagaki m.fl. (2015), som demonstrerade lägre odds för suicidförsök och suicid, respektive ett minskat antal repetitioner av självskador och suicidförsök. De meta-analyser som inte visat på signifikanta förbättringar var Riblet m.fl. (2017) och en ytterligare analys av Inagaki m.fl. (2015) som fann att interventionerna inte minskade oddsen för suicid. Slutligen rapporterade Milner m.fl. (2015) att interventionerna inkluderade i en meta-analys inte minskade oddsen för nytt suicidförsök. Med andra ord stärker dessa meta-analyser övriga fynd om att evidensen kring vårdkedjan är blandad och därmed måttlig.

En del studier har även utvärderat implementeringar som involverar större delar av vårdkedjan i olika länder. I USA visade en studie (Coffey, 2007) på minskningar av suicid efter en intervention som fokuserade på att förbättra den kliniska vården, dess tillgänglighet och informationsflöde, samt relationen med patienterna. Studien av While m.fl. (2012) fann att ju fler insatser som olika vårdgivare i Wales och England implementerade under en nioårsperiod, desto lägre var suicidtalen bland dess patienter. De sex kvasiexperimentella studierna som ingick i sammanställningen av Sakashita och Oyama (2016) demonstrerade att en sammanhängande vårdkedja har potentialen att minska suicid, om än i en äldre population. Däremot visade en meta-analys (Riblet m.fl., 2017) av tre studier (Raue m.fl., 2010; Schulberg m.fl., 2005; Unutzer m.fl., 2006) som utvärderade integrering av primärvård och psykiatrisk vård på icke-signifikanta effekter.

Sammantaget har evidensen kring vårdkedjas suicidpreventiva effekter bedömts vara måttlig, eftersom mängden forskning är relativt stor men motsägande. Det är dock en svår uppgift att dra säkra slutsatser om insatser som rör vårdkedjor, eftersom dessa skiljer sig stort beroende på förutsättningarna inom den aktuella kontexten (d.v.s. att applicera internationella forskningsfynd på svenska förhållanden). Effektiviteten kan säkerligen bero på ett antal kontextberoende faktorer, såsom vårdens tillgänglighet och kvalitet, insatsernas genomförbarhet, och om det råder mer eller mindre stigmatisering kring psykisk ohälsa. Dessa slutsatser är i linje med vad som konkluderades av Zalsman m.fl. (2016). Insatser som visats medföra positiva, om än små effekter kan argumenteras vara värda att implementera, i synnerhet om dessa endast innebär en förhållandevis liten kostnad (såsom patientuppföljningar genomförda av lägre kvalificerad personal inom vården).

----

Övergripande slutsats rörande vårdkedjan

I den aktuella litteratursökningen identifierades fem meta-analyser som beräknat effekterna av blandade interventioner som rör vårdkedjan (Inagaki m.fl., 2015; Meerwijk m.fl., 2016; Milner m.fl., 2015; Riblet m.fl., 2017). Dessa meta-analyser har kombinerat eff-ekterna av interventioner som rör patientuppföljningar med telefon eller brev, case management, outreach och green cards, med mera. På grund av att olika interventionstyper har blandats har vi bedömt att dessa meta-analyser inte har bidragit till evidensen för enskilda insatstyper. Dock kan de anses indikera någonting om effekterna av vårdkedjan mer generellt. De meta-analyser som visat på positiva effekter var Meerwijk m.fl. (2016) och Inagaki m.fl. (2015), som demonstrerade lägre odds för suicidförsök och suicid, respektive ett minskat antal repetitioner av självskador och suicidförsök. De meta-analyser som inte visat på signifikanta förbättringar var Riblet m.fl. (2017) och en ytterligare analys av Inagaki m.fl. (2015) som fann att interventionerna inte minskade oddsen för suicid. Slutligen rapporterade Milner m.fl. (2015) att interventionerna inkluderade i en meta-analys inte minskade oddsen för nytt suicidförsök. Med andra ord stärker dessa meta-analyser övriga fynd om att evidensen kring vårdkedjan är blandad och därmed måttlig.